（表）

申込形態	一般・法建・用廃・住替・中堅・特目	
	
申 込 者	現住所		(ふりがな)
氏名		
	本籍地				
	電　話
番　号	（自宅）　　　（会社等）			
町営住宅に入居する者等	氏　　　　名	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称・
所在地	勤続
年数	年間所得	
	入居者		本人						
	同居
する
親族								

									

	別居
扶養
親族								

希望団地等	第１
希望		特定目的住宅への入居希望	住宅の目的等		
	第２
希望			理由		
	備考					
　注１　太枠の部分に記入してください。
　　２　添付書類　(１)　住民票（入居予定者全員のもの）
　　　　　　　　　(２)　所得証明書（役場で発行したもの）※収入が記載されているもの
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　＜収入計算表＞
１　所得　　　　　　　＝
　　　　　　　　　　　＝
　　　　　　　　　　　＝
　　　　　　　　所得合計　　　　　　　円	３　公営住宅法に定める収入月額

　 　所得金額：　　　　　　　円
 －　控除金額：　　　　　　　円
　　 収入年額：　　　　　　　円
	
２　控除額		
同居・扶養控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円				
老人扶養控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円	　 収入月額：	円		
特定扶養親族控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円				
障害者控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円	４　　　年度入居収入基準		
特別障害者控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　円	
老齢者控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円	５　入居収入基準　適合・不適合	
寡婦（夫）控除額　　　　　円×　　人＝　　　　　円	審査者名：　　　　　　　　　　　印	
控除額　　　　　　円 		

（裏）

住　宅　の　困　窮　状　況	　次に掲げる住宅の困窮状況のうち、該当するものに○をつけてください。
１　現在住宅以外の建物又は場所に居住している。
２　保安上危険な住宅や衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
３　他の世帯と同居しているため、著しく生活上の不便を受けている。
４　住宅がないため、親族と同居することができない。
５　住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上、風紀上又は教育上不適当な居住状態にある。
６　自己の責によらない理由で、家主、貸主などから立ち退きを要求され、適当な立ち退き先がない。（家主、貸主などの証明書を添付すること）
７　住宅がないために、勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
８　収入に比べて著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている。
９　婚約中（媒酌人の証明書を添付すること）
10　その他
※該当する事項について詳しくお書きください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
現在の住宅の状況	現在居住している住宅の種類
１　借 家　２　同 居　３　貸 間　４　民間アパート　５　賃貸マンション
６　寮　７　持ち家　８　社 宅　９　仮住居　10　その他（　　　　　　）	
	間取り	世帯構成（人数）	家賃等	備考	
		人	円		
　この申込みについては、次のことを誓約します。
１　この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ありません。
２　この申込書に偽りの事項があった場合は、町営住宅の入居決定の取消しを受けても異議を申し立てません。
３　この申込書に記入した住宅状況について事実調査をする場合は、その調査を妨げ、又は拒絶しません。
令和　　　年　　　月　　　日　
　天塩町長　様
申込者氏名　　　　　　　　　　　　	

　＜処理欄＞
受　付　印　　　

	当落	当選・落選		
	団地			
	住戸