天塩町未来を築く子育て応援事業（出産準備金）交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

天塩町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　天塩町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　（印）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　天塩町未来を築く子育て応援事業実施条例施行規則第３条第１項の規定に基づき、出産準備金の交付を申請します。

記

１　母子健康手帳の交付年月日　　　　　　　年　　月　　日
２　申請者の住民となった年月日　　　　　　　年　　月　　日
３　振込を希望する金融機関
金融機関名	　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　　本所	
預金種別	普通・当座	口座番号		
（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
　　※　指定口座名義人は、申請者とする。また、金融機関確認のため、預金通帳の写し
　　　を添付すること。

町内会長又は民生委員児童委員証明欄
　　申請者は、上記１の年月日より前に引き続き６カ月以上天塩町に居住していること
　を証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　　印