様式第１号
天塩町紙おむつ等ごみ指定袋支給事業申請書及び課税状況等確認同意書
年　　月　　日　　
　　　天　塩　町　長　　　　様
　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

対象者との続柄　　　　　　　　　

　　下記のとおり、　　年度紙おむつ等ごみ指定袋の支給を受けたいので申請します。
　　なお、天塩町特定滞納者に対する行政サービスの制限措置に関する条例施行規則第５条第２項の規定に基づく、私（申請者）及び私の世帯構成員の町税等滞納状況について確認することに同意します。
記
※支　給　番　号		
（注）申請者は※欄は記入しないで下さい。	
申　　請　　内　　容	対象者	氏名			(住所)

℡　　　（　　）	

		生年月日	年　 月 　日（　　才）	き		
	対象者の区分	３歳未満の者		
		障害者	障害区分	交付年月日	記号番号	
				年　月　日		
		要介護認定者	状態区分(要介護)	認定年月日	有効期限	
			１・２・３・４・５	年　月　日	年　　月　　日	
	紙おむつ使用の有無	有　・　無	
※　 決　 定　 欄	町長	副町長	課長	課長
補佐	係長	係	決定年月日	
							年　月　日	
	１　上記申請内容を審査の結果、適当と認め紙おむつ等ごみ指定袋を支給する。

□３歳未満の者
□障害者　　　　 　　合計支給　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□要介護認定者　　　 枚　　数　　　枚（　　月より　　月まで）　　　　

２　次の理由により上記申請を却下する。	
	却下
理由